万无优配推动商保创新药目录落地，全国政协委员吴凡提出三点实操建议

2026年是首个《商业健康保险创新药品目录》落地的第一年。这份承载着衔接基本医保与商保、构建多层次医疗保障体系厚望的目录，如何从纸面走进现实，备受各方关注。

尽管国家医保局为其开辟了“三除外”的政策通道，但医院、保险公司、药企三方却又面临新的问题，或者说，没有完全解决的老问题——

医院受制于复杂的考核体系不敢轻易进药，保险公司因长期依赖医保风控体系而对 “陡然放开”后的赔穿风险忧心忡忡，药企为进入目录而承诺的价格折扣，则因缺乏合规的结算通道而悬在半空，可能无法让利给支付方和患者。

第十四届全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长吴凡近几年持续关注多层次医疗保障体系完善和创新药可及性提升等议题。今年她也特别关注到商保创新药目录实施中面临的痛点问题，并将相关提案带到全国两会。她建议在促进商保创新药进院使用，完善药企、医院与保司之间结算，增加商业健康险保障待遇等三个方面，加强政策落地的衔接，“既促进行业发展，也让好的创新药、好的商业健康险产品真正惠及百姓。”

完善监管机制，在“进院难”与“赔穿”之间建立平衡

商保创新药目录的设立，初衷是将那些临床价值显著但价格昂贵、暂不适合纳入基本医保的尖端疗法（如CAR-T、部分罕见病用药等），通过商业保险的支付渠道惠及患者。为此，国家医保局配套了 “三除外”政策：即目录内药品不纳入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测，符合条件的病例可不纳入DRG/DIP付费范围。

但从公立医院的角度，仅有这些还不够。

某三甲医院主任药师曾向媒体坦言，目前医院药品成本管控形势较为严峻，影响是否进药的因素很多，虽然“三除外”豁免了三个较重要的指标，但医院还要考虑基药占比、集采药品完成率、国谈药品品种配备率、门诊次均药费、住院次均药费等多个指标。此外，在药品零加成背景下，医院每新增一个高值创新药，还都意味着额外的仓储、人力及管理成本。

犯难的另一方，则是保险公司。多年来，商业健康险的赔付风险控制，深度依赖医保和卫健部门在医院端建立的上述“风控防线”。这也是过去商保公司敢于把一些高值创新药纳入保障范围的重要原因——在既有的强监管体系下，这些药在医院很难开出，实际赔付概率很低。

“三除外”政策旨在为商保用药“松绑”，某种程度上也同时拆除了保司长期依赖的“防火墙”。保司陷入担忧：一旦放开，如何防范临床不合理使用？如果目录药品用量激增，精心设计的保险产品是否会面临“赔穿”风险？

如何既确保商保创新药“应赔尽赔”，又能有效监管其合理使用？

看起来是“既要又要”，但并非不可实现。吴凡委员建议，可在各地医院现有运行成熟、覆盖广泛的医保智能监管系统基础上，为商保创新药目录药品开设单独的智能处方监管系统：一方面自动识别“商保参保患者”身份，当其诊疗方案涉及目录内药品且符合报销条件，系统自动触发“三除外”等豁免机制，确保药品供应和处方开具一路畅通，消除医院和医生的合规顾虑；同时，帮助保司从传统的“结果管理”，转向前置的“因果管理”，对相关处方进行提示预警、审核拦截与追溯分析，严防超适应症、超剂量、不必要的联合用药等行为。

推行医保商保一站式结算，破解折扣返还合规难题

在进院和处方之外，商保创新药目录落地，还面临一个看似技术性却足以让整个链条停摆的难题：药企承诺给保司的价格折扣，如何合规地兑现？

根据目录形成机制，首批19种创新药均是药企在承诺给予商保公司一定幅度价格折扣后，才得以纳入的。这个折扣是保司降低单案赔付成本、从而有意愿将这些高值药纳入保障范围的关键经济动因。然而，我国现行的医疗保险支付和企业财务制度，却难以“消化“这个折扣。

按照标准流程，患者在医院按全国统一挂网的全额价格自费购药，获得全额发票，然后凭发票向保司申请理赔。药企为维护其全国价格体系，折扣必须保密，不能体现在发票上。而保司作为持牌金融机构，其财务入账也必须依据合法合规的发票，无法直接收取药企的“返利”或“折扣款”。

结果就形成一个怪圈：患者垫付了全款，保司理赔了全款，药企谈判时承诺的折扣却给不出去。国家层面谈判带来的降价红利，在支付环节“神秘消失”。

有TPA（Third Party Administrator，第三方管理服务）公司负责人提出，TPA可凭借与保司的合作协议，先行为患者向医院垫付药品全款；保司随后按约定的折扣价向TPA支付理赔款；药企再以“患者全程管理服务费”等名义，将折扣部分支付给TPA。该模式虽能实现患者免垫付和价格保密，但TPA在其中的角色，在审计和监管层面仍面临质疑。

另一种候选方案，则依托于正在试点的基础设施。在上海、浙江等地，为提升参保人体验，已探索“双平台一通道”的医保商保一站式结算模式（即医保信息平台、商业保险平台通过保险交易所等权威第三方数据通道实现对接）。患者就医时，系统自动识别其商保身份，理赔数据实时交互，保司赔付金可直接与医院结算，患者出院时仅需支付报销后的个人自付和自费部分。

吴凡委员提出，金融监管部门和医保部门可以加强协同，参考并完善上海、浙江等地的经验，联合推动建立全国性的医保商保一站式结算机制，最终实现保司直接按照折扣价与医院结算，医院也依据同样的折扣价与药企完成货款支付。

此举不仅在于规避药企向保司进行“二次返款”的合规问题，维护药企的核心商业机密，更关键的是，患者将从繁琐的“垫资-报案-提交单据-等待报销”流程中得到解脱，购买商保产品的获得感大幅提升。

维护商保产品的经营自主性，提升保障待遇

商保创新药目录要真正发挥实效，离不开商业健康保险本身市场规模的健康增长与产品的长期可持续性。近年来部分普惠型健康险产品在快速发展中暴露的问题，也给行业敲响了警钟。

市场调研发现，惠民保虽然已有200亿的年筹资规模，但在行业眼中“并不算成功”。主要问题在于，惠民保被政府赋予既要价格低廉又要解除年龄和既往症限制的“公益属性”，这导致其极易陷入健康人群退出、赔付率飙升的“死亡螺旋”。最终产品难以为继，损害所有参保人利益。

对此，吴凡委员认为，基本医保、政府指导的普惠型保险（如惠民保）、纯市场化的商业健康险，三者的功能定位与运行逻辑应有清晰边界。对于纯商保产品，必须尊重行业和市场规律，否则无法形成良性循环。

有保险业界人士呼吁，监管层面应充分保障保司的自主经营权，对于自愿将商保创新药目录纳入保障的各类产品，监管部门应在产品定价、保障责任设计、费率调整机制等方面，维护保司基于专业精算和市场需求判断的自主决策空间。

一位药企准入部门负责人表示，药企参与商保目录谈判并给出相应折扣，核心诉求并非单纯为保司“减负”，也是希望这笔资金能更有效地转化为患者的实惠。

吴凡委员进一步建议，应充分发挥保险同业公会的作用，支持、指导保险机构将从商保创新药折扣中获益的部分，用于增加惠民保、团险、百万险等相关保险产品的保障待遇，如参保人的疾病早筛、多学科会诊、术后康复、健康管理等；同时，给予产品定价、运营管理方面充分的市场自主权，以鼓励商保公司推出新产品，增加对参保人吸引力，不断扩大筹资规模。

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